保险欺诈,是指利用或假借保险合同谋取不法利益的行为,主要包括涉嫌保险金诈骗类、非法经营类和保险合同诈骗类等。加强反保险欺诈工作的目标是构建一个“政府主导、执法联动、公司为主、行业协作”四位一体的反保险欺诈工作体系。
第一,健全反保险欺诈制度体系。一是健全反欺诈组织体系。保险监管机构和保险机构应指定内设机构负责反欺诈工作,行业协会建立反欺诈专业委员会。二是完善反欺诈技术规范。制定出台反保险欺诈指引,统一反欺诈技术标准和操作规范。建立欺诈风险警戒线标准和关键指标。三是建立欺诈风险报告和通报制度。
第二,提高保险机构欺诈风险管理能力。一是将反欺诈工作纳入全面风险管理体系。制定与业务种类、规模以及性质相适应的欺诈风险管理制度,加强内部审计和监督检查。二是增强公司治理层面的责任意识。明确欺诈风险管理由公司董事会负最终责任,高级管理层负管理责任,监事会履行监督职责。三是防范交易对手欺诈风险。审慎选择中介业务合作对象或第三方外包服务商。
第三,强化反保险欺诈监管机制。一是开展反欺诈检查。定期检查保险机构反欺诈组织体系、制度建设和执行情况,增强欺诈风险管理的有效性。二是做好欺诈风险监测和预警。三是加强欺诈风险的后续跟踪管理。依法责令欺诈风险管理体系存在严重缺陷的保险机构限期整改,督促保险机构完善反欺诈工作机制。
第四,建立行业反欺诈合作平台。一是研究开发反欺诈信息系统。保险公司为欺诈风险的识别、计量、监测和控制建立信息系统。二是建立行业反欺诈信息平台。行业协会组织搭建反欺诈信息平台,指导行业建立反欺诈数据库,开展欺诈风险信息共享。三是建立反欺诈专项资金。
第五,完善反保险欺诈协作配合机制。一是强化联合执法。健全与公安司法机关的案件移交、联合执法机制,建立案件联合督办机制。建立与医疗卫生部门共同打击医疗健康保险骗赔案件的联动机制。二是加强信息互通。完善与有关主管部门、其他金融监管部门的案件信息和执法信息通报制度,加强交流互训。三是完善法律体系。推动立法、司法机关完善惩治保险欺诈犯罪的立法、司法解释,明确保险欺诈行为的认定标准和处理规范。
第六,加强研究、交流与宣传教育。一是加强理论研究。加强欺诈风险的理论研究和学术交流,探索适合行业发展实际的经验和规律。二是推进国际合作。建立健全国际交流与合作的框架体系,形成打击跨境保险欺诈的工作机制。三是强化宣传教育。组织开展专题教育和公益宣传活动,增强消费者反欺诈意识和能力。