近年来，在保险业持续高速增长的同时，保险基层机构违法违规问题不断滋生，愈演愈烈。为此，监管部门频频掀起检查风暴，违规套取资金、销售误导、保险费回扣等各类违规问题也逐渐浮出水面。连续多年，监管罚单年均保持在1000张以上，据统计2015年罚款数额近8700万元。监管部门“严监管”的态势不容置疑，落实“保险业姓保、保监会姓监”，意味着重拳打击保险业违规行为将成为监管机构未来的一项重点工作。为增强公司广大员工对保险业分支机构违法违规问题的认识，总公司法律合规部特制作本专刊，选取了分支机构经营过程中常见的八个违法违规问题，对其表现形式、适用法律法规、典型案例等进行详细讲解和介绍，以此提高公司全员合规风险防范意识，引导员工自觉远离违规“红线”。

一、以虚假材料申请高管批准许可

【行为表现形式】

申请高管批准许可的过程中故意提供虚假材料或者过失、未经严格审批导致材料虚假的行为。

【违反的法律法规】

《保险法》第167条：违反本法规定，聘任不具有任职资格的人员的，由保险监督管理机构责令改正，处二万元以上十万元以下的罚款。

《保险公司董事、监事和高级管理人员任职资格管理规定》（以下简称“《任职资格管理规定》”）第24条第2款：保险机构应当如实提交前款规定的材料。保险机构以及拟任董事、监事和高级管理人员应当对材料的真实性、完整性负责，不得有虚假记载、误导性描述和重大遗漏。

《任职资格管理规定》第43条：隐瞒有关情况或者提供虚假材料申请任职资格的机构或者个人，中国保监会不予受理或者不予核准任职资格申请，并在1年内不再受理对该拟任董事、监事或者高级管理人员的任职资格申请。

【典型案例】

某公司在申请张某高级管理人任职资格时，存在未经严格审查，提供虚假学历证明文件的违规行为。上述事实行为违反了《任职资格管理规定》第24条第2款的规定。依据相关规定，保监局决定对其公司作出警告行政处罚。

【警示】

董事、高管任职资格有核准制和报告制两种形式，其中董事和总公司、分公司、中心支公司总经理、副总经理、总经理助理、总公司董事会秘书、合规负责人、总精算师、财务负责人等高管要实行核准制，需由任命机构向中国保监会或其派出机构申请核准任职资格。申请高管资格许可的机构或个人应当如实提供所有的资料和文件、信息，不得弄虚作假，如在申请高管批准许可的规程中故意以虚假材料或者过失、未经严格审批导致材料虚假的行为，均属于违反相关规定。

二、虚列费用套取资金

【行为表现形式】

保险公司通过违规列支营业费用的方式套取资金，主要用于提供保险费回扣或者违法、违规的其他利益。如通过报销办公用品和招待费发票等方式套取费用，用于合作银行业务推动激励费用或帐外手续费、兑现个险业务激励方案等。

【违反的法律法规】

《保险法》第86条：保险公司应当按照监管规定，报送有关报告、报表、文件和资料，且必须如实记录保险业务事项，不得有虚假记载、误导性陈述和重大遗漏。

《保险法》第170、171条：对存在编制或者提供虚假的报告、报表、文件、资料，拒绝或者妨碍依法监督检查的的处罚是责令改正，处10万元以上50万元以下的罚款；情节严重的，限制业务范围、责令停止接受新业务或者吊销业务许可证。以上行为除对单位给予处罚外，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以给予警告，并处1万元以上10万元以下的罚款；情节严重的，撤销任职资格。

【典型案例】

2010年12月，某人寿在“营业费用－业务宣传费”科目列支726.93万元，其中526.93万元用于向分支机构业务员兑现E化作业推动奖励，200万元用于向各二级机构保全员、业务员兑现2011年续期新春抢收方案目标完成奖、超越奖和领先奖等奖励，实际经济事项与费用列支科目不相符。时任某人寿财务部总经理梁某，对上述违法行为负有直接责任。某人寿实际经济事项与费用列支科目不相符的行为，违反了《保险法》第86条的规定，依照《保险法》第172条的规定，保监会决定对该公司罚款10万元，依照《保险法》第173条的规定，对梁某警告并处1万元罚款。

2013年，某人寿北京分公司在未发生真实业务活动的情况下，通过银行网点拜访费用等名义虚假列支业务及管理费26万多元，用于弥补银保渠道53件非正常退保保单客户实际领取退保金与正常退保金之间的部分差额。时任某人寿北京分公司总经理助理张某负责分管银保渠道，对上述违法行为负有直接责任。某人寿北京分公司虚列营业费用的行为，违反了《保险法》（2014年修订）第86条。根据该法第172条，保监会决定对某人寿北京分公司罚款30万元；根据该法第173条，保监会决定对张某警告并罚款5万元。

【警示】

寿险公司中，隐性成本主要发生在银保和团险，尤其中小保险公司将银保和团险作为冲击规模的利器，超标准的支付手续费，超出的部分只能通过列支费用走账。但是违规列支费用的行为，不论是用于公司展业需要，还是用于个人目的，都是违法的，均要承担法律制裁的严重后果。因此，保险公司各级机构应坚决杜绝虚列费用套取资金的违规行为，确保财务、业务数据真实性，不得编制和提交虚假财务资料，不得虚增保险代理人套取资金、不得虚增业务管理费套取资金，不得将套取资金私立小金库、私分、贪污或者是职务侵占。

三、虚挂中介业务套取手续费

【行为表现形式】

将保险公司直接业务记作保险中介机构承揽的业务，提取手续费后支付给保险中介机构，扣除相应点位后，再从保险中介机构把资金领出来供帐外自由支配；或者将直接业务虚挂熟识业务员或虚假业务员套取佣金后供公司集中支配。

【违反的法律法规】

《保险法》第116条：保险公司及其工作人员在保险业务活动中不得利用保险代理人、保险经纪人或者保险评估机构，从事以虚构保险中介业务或者编造退保等方式套取费用等违法活动。

《保险法》第161条、171条：保险公司有本法第116条规定行为之一的，由保险监督管理机构责令改正，处5万元以上30万元以下的罚款；情节严重的，限制其业务范围、责令停止接受新业务或者吊销业务许可证。以上行为除对单位给予处罚外，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以给予警告，并处1万元以上10万元以下的罚款；情节严重的，撤销任职资格。

《保险中介业务违法行为处罚办法》（以下简称 “《处罚办法》”）第12条：保险公司及其工作人员不得利用保险代理人、保险经纪人或者保险公估机构，通过虚挂应收保费、虚开税务发票、虚假批改或者注销保单、编造退保等方式套取费用。

《处罚办法》第13条：险公司及其工作人员不得利用保险中介业务，为其他机构或者个人牟取不正当利益。第20条：保险公司有本法第10条至17条规定行为之一的，由中国保监会责令改正，处5万元以上30万元以下的罚款；情节严重的，限制保险公司业务范围、责令停止接受新业务或者吊销业务许可证。对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员，由中国保监会给予警告，并处1万元以上10万元以下的罚款；情节严重的，撤销任职资格或者从业资格，禁止有关责任人员一定期限直至终身进入保险业。

【典型案例】

2013年10月至2014年8月，A保险公司某中支将直接销售的团意险和建工险业务虚构为保险代理机构的中介业务，共涉及保费200余万元，手续费160余万元。保险代理机构在收到手续费后，扣除一定费用，将剩余资金返还给该中支。甲保监局对该中支虚构中介业务套取费用进行了处罚。

【警示】

保险公司或其工作人员利用保险中介机构，虚构保险中介业务套取费用，首先直接造成公司业务、财务数据不真实；其次，很可能发展为挪用、侵占公司资金，或实施商业贿赂等重大违规行为。上述行为不但违反了中国保监会的相关规定，甚至还会触犯刑法构成犯罪。因此，保险公司应加强对中介业务的管理，严禁通过保险中介机构虚构保险中介业务套取费用。

四、委托无证人员或机构办理业务

【行为表现形式】

委托无证人员或机构办理业务是指保险公司委托未取得合法资格的机构从事保险销售活动、委托无展业证营销员展业并支付佣金。

【违反的法律法规】

《保险法》第116条：保险公司及其工作人员在保险业务活动中不得委托未取得合法资格的机构或者个人从事保险销售活动。

《保险从业人员管理办法》第16条：保险公司、保险代理机构不得委托未持有资格证书及本机构发放的执业证书的人员从事保险销售。

【违法违规典型案例】

山东保监局于2013年4月27日对某人寿潍坊分公司开出罚单，因其委托无证人员销售保险，给与投保人合同外利益，未按规定回访，处以警告并罚款3万元。

【警示】

保险公司在选择保险中介机构开展合作时，应审查其是否具备相应的资格证，同时，还应记录其资格证的有效期。在业务合作过程中，持续关注机构的资格证延续情况，防范中介机构资格证失效后，保险公司继续委托其销售保险的情形发生。

保险公司委托保险营销员从事保险销售活动应按照规定及时发放展业证书，禁止委托无展业证营销员展业，禁止委托其他保险公司营销人员开展代理业务。实践中，委托其他保险公司营销人员开展代理业务这样的“跨机构展业”违规问题较常见，由于该营销员执业证不会在同业注销，因此一般会找自己的亲戚、朋友代为在公司上工号，就会出现实际营销员与工号代码登记人员不一致的情况。此种“张冠李戴”型的虚挂人力模式可能从表面上看披着合法的外衣，但实际上也属于委托无证人员销售，因为实际销售公司保险产品的营销员并没有取得公司发放的执业证书。因此，保险公司分支机构来应当重视营销员管理，不得纵容营销员跨机构展业的违规行为，对于存在这样违规问题的营销员建议及时清理；建立营销员入司前的入职调查程序；定期抽取无考勤、无业绩人员，排查虚挂人力现象；加强对营销员法律法规和职业道德统一培训。

五、承诺合同约定以外的利益

【行为表现形式】

【违反的法律法规】

【典型案例】

某人寿支公司在某酒店举办某款两全保险（分红型）产品说明会时，主持人高某现场称：“今天作为现场回馈的大礼之一就是：您现场认购1万元，我们将送出的是价值2380元的净水器一台，或者您可以选择同等价值的具有收藏意义的第五套人民币一套；现场认购3万元，我们将送出的是美丽雁荡山游；您现场认购5万元的家庭理财产品，我们将送出等值的韩国旅游名额一个，或者可以选择ipad平板电脑一台”。上述行为属于承诺给予投保人合同约定以外的其他利益，违反了《保险法》第116条第四项的规定，根据《保险法》第173条的规定，当地保监局决定对高某予以警告，并处以1.9万元罚款。

【警示】

六、误导性宣传

【行为表现形式】

保险机构在宣传保险产品时，利用宣传材料、广告或对营销员进行话术培训，对保险条款内容、服务质量等做引人误解的宣传，常见表现为片面夸大保险产品的收益性，回避分红、投连产品收益的不确定性；承诺高收益或不如实告知收益；以银行理财、存款、基金等其他金融产品名义宣传销售保险产品等。

【违反的法律法规】

《保险法》第116条：保险公司及其工作人员在保险业务活动中不得欺骗投保人、被保险人或者受益人。

《保险法》第161、171条：保险公司有本法第116条规定行为之一的，由保险监督管理机构责令改正，处五万元以上三十万元以下的罚款；情节严重的，限制其业务范围、责令停止接受新业务或者吊销业务许可证。以上行为除对单位给予处罚外，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以给予警告，并处1万元以上10万元以下的罚款；情节严重的，撤销任职资格。

《保险公司管理规定》（以下简称“《管理规定》”）第45条：保险机构不得利用广告或者其他宣传方式，对其保险条款内容和服务质量等做引人误解的宣传。

《管理规定》第47条：保险机构开展业务，应当遵循公平竞争的原则，不得从事不正当竞争。

《管理规定》第48条：保险机构不得将其保险条款、保险费率与其他保险公司的类似保险条款、保险费率或者金融机构的存款利率等进行片面比较。

《管理规定》第69条：保险机构或者其从业人员违反本规定，由中国保监会依照法律、行政法规进行处罚；法律、行政法规没有规定的，由中国保监会责令改正，给予警告，对有违法所得的处以违法所得1倍以上3倍以下罚款，但最高不得超过3万元，对没有违法所得的处以1万元以下罚款；涉嫌犯罪的，依法移交司法机关追究其刑事责任。

【典型案例】

1、某寿险洛阳中支公司个险负责人郭某2012年期间，为宣传推广新产品，自行设计产品宣传页，并参考总公司“宣传幻灯片”内容，增加公司宣传彩页，此展业夹内容包括公司宣传及产品介绍、疑难解答，其中对产品的宣传页及《疑难解答》、《温馨提示》宣传页含有明显的误导内容。具体违规内容如下：一是产品条款没有承诺分红收益，而宣传页却承诺分红收益，以列表方式演示产品收益。二是将保险产品宣传为存款，在《温馨提示》宣传页中称：“存钱又不是花掉，有什么问题，你存五万还是十万。”“存的多了可以取，不影响收益多好啊。”“这是一次存款三次付息：满期付息；每年领利息；如果每年不想领利息，我们还要按复利计息给你。这才是稳赚不赔高收益”。三是故意隐瞒提前退保会遭受损失的情况。在《疑难解答》中宣称：“只存5年，收益15年，年年有利息，存的时间短，收益时间长”，“存了5年后过了3年、5年想用钱，就可以取出来，也有利息”。该公司违规宣传、销售误导的行为违反了《保险法》116条第一款的禁止性规定。当地保监局依据《保险法》第162条及第173条规定，给予该寿险公司洛阳中支罚款10万元的行政处罚，给予该寿险公司洛阳中支个险条线负责人郭某警告，并罚款2万元的行政处罚。

2、某寿险公司中心支公司在2008年9月在职场组织召开产品说明会，该产品说明会存在如下问题：称智赢人生终身寿险是开放型理财产品，买保险为开设理财账户，没有出风险的时候，就是一种储蓄，是一种基金，疾病和养老的时候就变成一款保险了；讲解中未说明初始费用的扣除，未进行风险提示；称该产品市场保障最全面、理赔最快；典型案例中以中高档计算利率进行演示；称该产品免遗产税。上述行为违反了《保险法》及《保险公司管理规定》的相关规定，保监局决定对其公司作出警告、罚款5万元的行政处罚，并责令其公司改正上述违法违规行为。

【警示】

销售误导一直是寿险行业违法违规顽疾，其不仅侵害消费者的合法权益，同时严重损害保险行业诚实守信的社会形象，对保险行业长期健康发展十分不利。目前，销售误导主要集中在个险代理和银邮代理渠道，主要表现为：1、夸大宣传。保险公司通过产品说明会、客户联谊会、散发宣传资料、营销员面对面推销等多种形式，夸张宣传保险产品；或者将自身产品与同业类似产品或其他金融产品比较时，夸大自己，令消费者形成错误认识，进而盲目投保。2、片面介绍。主要表现为对新型寿险产品不按监管规定作全面、完整、准确介绍。例如，只按高档利率预测分红水平，不演示低档和中档红利收益；只公司以往投资收益描述分红情况，不如实告知分红不确定性；只介绍产品投资功能，而对有关费用扣除、退保损失、投资风险等情况不明确提示，使消费者无法全面真实掌握新型产品的风险特性。3、概念混淆。将保险产品与银行存款或其他金融产品混淆，常见的就是概念偷换，譬如“保险产品”介绍为“人民币理财产品”， 将保费缴纳形容为“存款”，返还的生存金描述为“利息”；或者使用一些不恰当的词语，譬如本金、存钱、储蓄、利息、存入、零存整取、银行和保险公司联合推出、银行理财新业务等。保险公司不得利用广告宣传或其他方式，对保险条款内容、服务质量等做引人误解的宣传，否则就要承担相应的法律责任。因此，保险机构各级管理者应严格遵循相关法律法规和监管规定，切实履行保险行业的社会责任，建立健全相关内控体系，努力防范销售误导事件的发生。

七、阻碍或诱导投保人不履行如实告知义务

【行为表现形式】

该违法行为主要表现为保险公司及其工作人员或者代理销售人员诱导投保人带病投保，对免责条款未尽说明义务，客户没有了解清楚所投保险险种的保险责任及相关保障。从广义上理解，这种情形也应当属于欺骗行为。

【违反的法律法规】

《保险法》第116条：保险公司及其工作人员在保险业务活动中不得阻碍投保人履行本法规定的如实告知义务，或者诱导其不履行本法规定的如实告知义务。第161、171条：保险公司有本法第116条规定行为之一的，由保险监督管理机构责令改正，处五万元以上三十万元以下的罚款；情节严重的，限制其业务范围、责令停止接受新业务或者吊销业务许可证。以上行为除对单位给予处罚外，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以给予警告，并处1万元以上10万元以下的罚款；情节严重的，撤销任职资格。

【典型案例】

1、江苏省丰县王沟镇单楼村有一位年逾60岁的李先生， 2004年初，李先生的邻居某保险公司业务员郝某多次上门，劝说李先生购买其保险公司的保险产品。禁不住邻居劝说，同时又考虑到需要有所保障，李先生于2004年元月15日交付了1555元人民币，换回了一纸保险合同。李先生2003年曾经患脑梗塞疾病，2004年9月李先生旧病复发，导致高度残疾，生活不能自理。于是，李先生向该保险公司提出理赔申请。经过调查，半年后，保险公司给出了答复，认为，李先生带病投保，没有尽到告知义务，属于诈保，扣除手续费后，退给650元。李先生觉得冤枉，无奈下招回在新疆经商的儿子继续向保险公司索赔。李先生之子向保险公司业务员郝某调查情况，郝某承认，在知道李先生有病的情况下，仍然帮助李先生办理了该保险业务。同时，郝某还安排其夫冒李先生之名进行了保险公司的例行体检。郝某的丈夫对此说法进行了佐证。业务员在知情的情况下找人代为体检的行为，后果应由该保险公司承担。业务员的行为不仅仅是其个人行为，刘某案的业务员是在授权范围内工作的，所以法院最终还是认定保险公司应当赔付。

2、某人寿天津分公司保险销售人员孙某在投保人刘某明确告知自己血糖高、长期吸烟的情况下，诱导投保人不履行如实告知义务，违反《保险销售从业人员监管办法》第24条、第34条，中国保监会天津监管局决定对孙某给予警告，并处5000元罚款。

【警示】

投保人未尽如实告知义务已经成为了大部分人身保险合同保险公司拒绝赔付的“法宝”。 实践中，有些保险人为了展业需要，甚至会利用这点，明知道客户带病投保，却睁一只眼闭一只眼，甚至诱导投保人带病投保，到事故发生的时候，保险公司以投保人未尽如实告知义务主张拒赔。通过上述典型案例，如果营销员诱导投保人隐瞒病史，法院很可能认定保险公司应对营销员的个人行为承担后果，面临被法院判决履行赔付责任，同时也面临监管的行政处罚。

投保人是否履行如实告知义务，直接影响到保险合同的效力，保险人的责任以及投保人、被保险人及受益人的利益。保险代理人、保险经纪人不得采取阻碍投保人履行本法规定的如实告知义务，或者诱导其不履行本法规定的如实告知义务的手段，以减轻或者免除保险人所应承担的保险责任，或者为自己牟取非法利益。

八、虚假理赔骗取保险金

【行为表现形式】

虚假理赔骗取保险金指保险公司及其工作人员故意编造未曾发生的保险事故、虚构保险合同或者故意夸大已经发生的保险事故的损失程度进行虚假理赔，骗取保险金、保险赔款或谋取其他不正当利益的行为。

【违反的法律法规】

《刑法》第183条：保险公司的工作人员利用职务上的便利，故意编造未曾发生的保险事故进行虚假理赔，骗取保险金归自己所有的，依照本法第271条的规定定罪处罚。国有保险公司工作人员和国有保险公司委派到非国有保险公司从事公务的人员有前款行为的，依照本法第382条、第383条的规定定罪处罚。

《刑法》第271条：公司、企业或者其他单位的人员，利用职务上的便利，将本单位财物非法占为己有，数额较大的，处五年以下有期徒刑或者拘役；数额巨大的，处五年以上有期徒刑，可以并处没收财产。

《保险法》第116条：保险公司及其工作人员在保险业务活动中不得故意编造未曾发生的保险事故、虚构保险合同或者故意夸大已经发生的保险事故的损失程度进行虚假理赔，骗取保险金或者牟取其他不正当利益。

《保险法》第161、171条：保险公司有本法第116条规定行为之一的，由保险监督管理机构责令改正，处五万元以上三十万元以下的罚款；情节严重的，限制其业务范围、责令停止接受新业务或者吊销业务许可证。以上行为除对单位给予处罚外，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以给予警告，并处1万元以上10万元以下的罚款；情节严重的，撤销任职资格。

《保险公司中介业务处罚办法》第16条：保险公司及其工作人员不得串通保险代理人、保险经纪人、保险公估机构，虚构保险合同、故意编造未曾发生的保险事故或者故意夸大已经发生的保险事故的损失程度进行虚假理赔，骗取保险金或者牟取其他不正当利益。

【典型案例】

2010年7月至2013年5月，A保险公司某支公司理赔内勤张某通过现金领取和支票转账等方式，在经三年内共作案28起，侵占、骗取、挪用理赔金100余万元。主要作案手段有：（1）利用职务之便侵占客户理赔金。张某利用团体客户不熟悉条款规定的劣势欺骗客户，仅将其中一部分赔款以支票方式支付给客户，将剩余部分由其本人或通过朋友冒充投保单位工作人员到公司柜面领取现金，或通过转账到他人账户的方式强行截留侵占。（2）与他人合谋制造虚假理赔案。张某与李某（某客运公司保险联系人）合谋，由李某提供死亡证明、交通事故认定书、赔偿调解书等相关资料，张某提供司机驾驶证、行驶证，以某物流公司的名义，向该保险公司提出理赔申请。张某根据上述资料制造相应的理赔案件，同时利用收付费人员的信任，将应付给某物流公司的理赔金，以转账方式划给某客运公司，共同侵占保险金。（3）移花接木缓解客户不满。张某自2010年7月起陆续将多个不同客运公司的理赔金支付给另外的客运公司（据张某称，由于其侵占部分理赔金，使得一些客运公司对赔付金额未达到预期而感到不满，同时也为了与对方保持良好业务关系，将其他单位的赔款转至表达不满的公司）。

【警示】

保险公司工作人员能够顺利通过伪造手续等方式进行虚假理赔，一般都间接揭示保险公司业务管理方面存在漏洞或相关岗位人员未严格执行公司制度规定。因此，执行力缺失是导致案件发生的重要原因，加强执行力建设是公司防范业务管理风险的一项重要措施。