近年来，人身险领域保险欺诈层出不穷，且大案要案居多，监管形势愈发严峻。2018年底骇人听闻的“普吉岛杀妻骗保”案，让社会公众及保险行业对保险欺诈的关注骤然上升。保险欺诈体现出的新特点、新形式，以及更加纷繁复杂的形式和手段，让保险欺诈的风险防范有了新挑战，其中未如实告知引发的保险欺诈风险更加隐蔽，本文将从未如实告知引发的保险欺诈角度，阐述如实告知法定义务，通过案例分析揭示潜在风险，针对风险探讨防控手段和控制措施。

一、如实告知法律规定

（一）如实告知是法定义务。

如实告知遵循两项原则：一是诚信原则：投保人对于保险公司在投保单中所询问的事项，应本着诚实守信原则逐项如实填写，向保险公司真实反映被保险人的身体健康状况。二是询问告知原则：投保人的告知义务限于保险公司询问的范围和内容，即有问必告知，不问可不告知。

（二）未如实告知的法律后果。

《保险法》第十六条第一款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”与之对应，未如实告知将带来一系列法律后果。《保险法》第十六条第二款规定：投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。即若投保人故意未如实告知，足以影响保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险公司有权解除合同。对于合同解除前发生的保险事故，不赔付，且不退还保费；如因重大过失未如实告知，应当退还保费，保险公司有权解除合同并不进行赔付。

二、未如实告知违规形态

保险消费者和保险销售从业人员是未如实告知引发保险欺诈案件的主体。保险消费者未遵循如实告知两大原则，在投保时对于保险公司在投保单中所询问的事项，未逐项如实填写，向保险公司真实反映被保险人的身体健康状况，或者在保险公司询问时未如实告知，应按照前述法律规定承担相应法律后果。保险销售从业人员协助、阻碍、诱导投保人不如实告知或隐瞒所知悉的客户健康信息等情况，则可能导致客户投诉、公司追责、行政处罚、行业限制等后果，严重的将涉及民事和刑事处罚。

三、未如实告知案例分析

因投保人不履行如实告知义务引发保险纠纷的案件屡见不鲜。2017年8月，李女士向某保险公司投保人身保险， 2018年4月，李女士因突发头痛4日遂到某医院就诊，经医院进行检查后确定诊断为“蛛网膜下出血”“双侧大脑中动脉瘤”。出院后，李女士就住院期间产生的费用到保险公司申请理赔，但保险公司拒绝理赔，认为因李女士在投保前一天即查出自己可能患有颅内动脉瘤，但其在未在投保时履行如实告知义务，故决定解除与李女士的保险合同并退还保费，李女士诉至法院。

法院认为，李女士向该院称其已经将其患病的情况如实的告知保险公司的工作人员，但这与投保时对应如实告知保险公司的事实部分所作选项与事实存在出入，后又称APP上的操作全部均是由保险公司销售人员代为操作，但其作为投保人在保险单据上签字确认后应对陈述的真实性负责。除李女士本人陈述外，没有其他证据足以证明保险公司销售人员刘某在投保过程中故意歪曲事实，诱导投保人作虚假陈述。故法院驳回了李女士的诉讼请求。

由此可见，投保人如实告知义务作为保险法中最大诚信原则的具体内容为各国法律所确认。随着社会的发展，投保保险的方式也更加的丰富起来，从原来的纸质化投保到现在的电子投保、电话投保等。我国法律对保险人履行询问义务的方式并无具体规定,故以书面方式、电子方式或书面辅以口头方式询问均不违反法律规定。如在实践中确实存在保险营销员在APP中代为勾选情况,投保人也要在签订保险合同时对所有的勾选事项进行认真确认，只有这样才能在保险事故发生时得到应有的赔偿。

四、未如实告知风险管控

结合前述案例及未如实告知可能引发的欺诈风险，建议从以下几个方面开展风险防控：

（一）健全工作机制，完善管控制度

1.加大销售人员考核力度

对于在销售环节，出现诱导客户不如实告知、代签名等销售误导的情况，建议加大惩处力度，从制度上规范销售人员的销售活动，让其不敢为、不能为。同时，建议考核与保险欺诈案件绑定，如销售人员名下保单出现保险欺诈，则不止此单利益全无，应将责任上升至整个营业区或整个公司，责任到人。

2.建立尽职调查评分机制

尽职调查贯穿保险公司作业的方方面面，需要公司员工掌握尽职调查的基本技能，认同尽职调查的重要性和必要性。若能够制定一套较为完整的尽职调查体系，针对不同环节有不同的尽调内容、尽调要求，逐项打分，纳入考核，最终配套该部门的合规考核内容，一定程度上能够确保尽调的深度、广度。

（二）加强尽职调查，贯穿业务全程

在因未如实告知引发的保险欺诈风险案件管控框架中，做好尽职调查，掌握投保人基本情况，强化对于减少保险欺诈尤为重要。秉承“了解你的客户”原则，合理确定各项业务活动和管理活动的欺诈风险控制点，明确欺诈风险管理相关事项的审核部门和审批权限，将欺诈风险管控覆盖到承保和核保、理赔管理、资金收付、单证管理、人员管理、可疑交易调查、中介及第三方外包服务等关键业务单元。

1.承保环节

除按照监管部门及公司要求的常规调查内容和细节外，严格把关客户“九要素”信息，还需关注法院失信名单、公安系统不良名单、行业协会名单等平台数据，充分利用企查查、中国司法部官网、中国裁判文书网等工具，发挥互联网信息化时代优势，尽可能的查阅到更多资料和数据，掌握客户“未告知的情况”，真正做到“了解你的客户”，切实做好承保环节的尽职调查，拒绝“宽进严出”。

2.投保后

通过可疑交易的调查分析，深入、及时了解客户的投保资金来源、收入、家庭情况、职业、身份等基本情况，综合运用电话、面访、邮件、微信等多种方式，至客户所在街道、社区、居委会、派出所等进行实地调查，必要时通过合法合理方式调取客户体检报告、资金信息，甚至可以进一步了解客户家庭关系、身体状况等可能未如实告知的信息，穷尽一切方式“了解你的客户”。

3.投保后两年内

保险法第十六条“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”给予了保险公司两年的风险管控的调查时间。保险公司应当充分利用这两年的窗口时间展开风险前置调查，而不应仅局限于承保和保全环节的调查。如发现特殊情况，更需提高警惕深入开展尽职调查分析。

4.理赔环节

理赔环节无疑是识别和管控保险欺诈至关重要的一环。在理赔环节，应尽可能的收集客户理赔的资料，充分发挥行业信息化优势和大数据功能，加强与同业公司交流。事实表明，很多保险欺诈案件均是前期通过同业公司沟通交流发现，同一投保人集中时间高频率投保多家保险公司，有时保额明显超出实际需求或其消费能力，引起保险公司怀疑进而调查发现风险线索，故加强与同业公司、行业协会交流意义重大。

（三）严格执行双录，政策落地有声

江苏银保监局已下发关于“双录”相关文件，严格执行双录，能够很好的避免销售误导情况发生，对保险公司和客户双方均有裨益。保险公司应加强监管政策培训，严格落实双录要求，按照监管要求开展双录工作，提前做好双录设施的准备、业务员的培训、双录资料的审核上传测试等工作，保证双录政策落地有声。

（四）加强外部沟通，推动行业联合

1.加强外部沟通

在“了解你的客户”时，不止局限于公司自发的尽职调查。公司应尽可能多的与公安机关、社区、法院、行业协会等外部机构加强沟通联系，注重日常拜访，互通有无，减少因信息不畅导致不能及时识别保险欺诈的情况发生。

2.推动行业联合

实践证明，多数保险欺诈案件的处理依赖于行业多家保险公司联合调查。单个保险公司的反保险欺诈风险管控毕竟有其局限性。利用行业优势，发起行业联合反欺诈才能够建立健全整个行业的反保险欺诈工作机制。及时共享欺诈案例和数据，提升欺诈行为识别能力，加大力度推动反保险欺诈工作机制的建立和完善。

反保险欺诈任重道远，只有不断提升全社会、全行业反欺诈意识，持续提高反保险欺诈工作水平，借助新兴科技手段和互联网技术，加强行业联合和数据共享，才能大力降低保险行业欺诈风险，净化保险行业环境，推动行业发展高速、健康、可持续！